Wie lange die Kasse Zeit für die Entscheidung hat
Über Ihren Antrag auf eine medizinisch begründete Brust-OP, etwa eine Verkleinerung wegen übermäßiger Brustgröße oder einen Wiederaufbau, muss die Krankenkasse zügig entscheiden. Spätestens nach drei Wochen ab Antragseingang muss ein Bescheid vorliegen. Holt die Kasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Darüber muss sie Sie innerhalb der ersten drei Wochen schriftlich oder elektronisch informieren.
Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen das rechtzeitig schriftlich mitteilen und die Gründe dafür nennen. Tut sie das nicht und verstreicht die Frist ohne Entscheidung, gilt die beantragte Operation als genehmigt. Diese Frist gilt für die Behandlung selbst; für eine medizinische Reha gelten eigene, andere Fristen.
| Schritt | Frist |
|---|---|
| Entscheidung der Kasse ohne Gutachten | 3 Wochen nach Antragseingang |
| Entscheidung der Kasse mit Gutachten des Medizinischen Dienstes | 5 Wochen nach Antragseingang |
| Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid | 1 Monat nach Bekanntgabe |
| Klage nach erfolglosem Widerspruch | 1 Monat nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids |
Wonach der Medizinische Dienst Ihren Antrag beurteilt
Bei einer ästhetisch begründeten Brust-OP schaltet die Kasse meist den Medizinischen Dienst ein. Er klärt, ob eine Krankheit vorliegt, wie sie die Kasse versteht. Der Begutachtungsleitfaden für plastische Eingriffe an der Brust gibt den Gutachterinnen und Gutachtern einen Maßstab vor. Denselben Maßstab prägen auch die Gerichtsurteile zur Brustvergrößerung und -verkleinerung. Maßgeblich ist eine Funktionsstörung oder eine entstellend wirkende Abweichung, nicht der bloße Wunsch nach einer anderen Form.
Welche Kriterien beim jeweiligen Eingriff zählen, erklärt der Ratgeber zur Brustverkleinerung im Detail. Dazu zählen etwa das Gewicht der entfernten Brustdrüse je Seite oder ärztlich dokumentierte Rückenbeschwerden.
Das muss im Ablehnungsbescheid stehen
Ein Ablehnungsbescheid muss die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe nennen, die zur Entscheidung geführt haben. Stützt sich die Kasse auf ein Gutachten, muss der Bescheid dessen Ergebnis für Sie verständlich und nachvollziehbar wiedergeben, nicht nur pauschal darauf verweisen.
Zusätzlich muss der Bescheid Sie über Ihren Rechtsbehelf belehren: bei welcher Stelle Sie ihn einlegen, welche Frist gilt und in welcher Form. Fehlt diese Belehrung oder ist sie falsch, verlängert sich Ihre Frist für den Widerspruch auf ein Jahr. Der Grund: Die Monatsfrist beginnt erst mit einer ordentlichen Belehrung zu laufen.
- Die konkrete Diagnose oder deren Verneinung, nicht nur ein pauschaler Verweis auf keine medizinische Notwendigkeit.
- Das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes in nachvollziehbarer Form, wenn ein Gutachten eingeholt wurde.
- Eine Belehrung mit Stelle, Frist und Form Ihres Widerspruchs.
- Bei einer Ermessensentscheidung, etwa zur Höhe einer Kostenbeteiligung, die Überlegungen, von denen die Kasse ausgegangen ist.
So legen Sie rechtzeitig Widerspruch ein
Gegen die Ablehnung legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich, elektronisch oder direkt bei der Kasse Widerspruch ein. Ein formloses Schreiben genügt, solange erkennbar ist, dass Sie sich gegen den Bescheid wenden; eine ausführliche Begründung dürfen Sie nachreichen.
- Notieren Sie das Datum der Bekanntgabe und rechnen Sie die Monatsfrist ab diesem Tag, nicht ab dem Ausstellungsdatum des Bescheids.
- Legen Sie den Widerspruch schriftlich ein und nennen Sie Aktenzeichen und Datum des Bescheids.
- Benennen Sie konkret, welchem Punkt der Begründung Sie widersprechen, etwa der Einschätzung des Medizinischen Dienstes zum Krankheitswert.
- Reichen Sie eine ergänzende fachärztliche Stellungnahme nach, die die im Bescheid genannten Zweifel gezielt entkräftet.
- Bitten Sie um Einsicht in das Gutachten des Medizinischen Dienstes, wenn der Bescheid es nur zusammenfasst; nur so lässt sich seine Begründung im Einzelnen prüfen.
Was nach einem abgelehnten Widerspruch noch geht
Weist die Kasse Ihren Widerspruch zurück, können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage vor dem für Sie zuständigen Sozialgericht erheben. Das Verfahren ist für Sie als Versicherte in allen Instanzen kostenfrei, und Sie brauchen dafür vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht keinen Anwalt.
Vor der Klage lohnt sich oft ein Gespräch mit einer Patientenberatung oder einem Sozialverband. Beide haben Erfahrung mit ähnlichen Verfahren und helfen Ihnen, die Erfolgsaussichten realistisch einzuschätzen, bevor Sie den nächsten Schritt gehen.
Reichen Sie die Klage rechtzeitig ein, auch wenn Ihnen noch nicht alle ärztlichen Unterlagen vorliegen. Das Sozialgericht klärt den Sachverhalt von sich aus und kann selbst ein Gutachten einholen. Eine unvollständige Klagebegründung zur Fristwahrung lässt sich später noch ergänzen, solange die Monatsfrist selbst eingehalten ist.
Wenn die Kasse die Frist versäumt
Verstreicht die Frist von drei oder fünf Wochen ohne rechtzeitige Mitteilung eines triftigen Grundes, gilt Ihre beantragte Brust-OP als genehmigt. Das Bundessozialgericht hat klargestellt, was das konkret bedeutet. Es begründet keinen unmittelbaren Anspruch darauf, dass die Kasse die Operation organisiert. Stattdessen begründet es das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten anschließend erstattet zu bekommen, solange Sie gutgläubig gehandelt haben.
Hat die Kasse Ihnen innerhalb von drei Wochen rechtzeitig und mit einem triftigen Grund mitgeteilt, dass sie mehr Zeit braucht?
Die verlängerte Frist von fünf Wochen läuft weiter. Warten Sie die Entscheidung ab, oder fragen Sie nach dem Stand.
Sind seit Ihrem Antrag mehr als drei beziehungsweise fünf Wochen vergangen, ohne dass ein Bescheid vorliegt?
Ihre Brust-OP gilt als genehmigt. Sie dürfen sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von der Kasse erstattet verlangen, wenn Sie von deren fehlender Berechtigung nichts wussten.
Die Frist läuft noch, ein Anspruch aus dieser Regel besteht noch nicht.
Häufige Fragen
Wie lange hat die Krankenkasse Zeit, über meinen Antrag auf eine Brust-OP zu entscheiden?
Ohne Gutachten drei Wochen, mit einem Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen, jeweils ab Antragseingang. Über eine Verlängerung wegen des Gutachtens muss die Kasse Sie innerhalb der ersten drei Wochen unterrichten.
Was passiert, wenn die Krankenkasse die Entscheidungsfrist für meine Brust-OP versäumt?
Teilt die Kasse Ihnen nicht rechtzeitig einen triftigen Grund für die Verzögerung mit, gilt Ihre Brust-OP nach Fristablauf als genehmigt. Das gibt Ihnen das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu bekommen. Einen automatischen Anspruch auf die Operation als Kassenleistung gibt Ihnen das nicht.
Brauche ich einen Anwalt für den Widerspruch gegen die Ablehnung meiner Brust-OP?
Nein. Sie können den Widerspruch und eine spätere Klage vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht selbst führen, ohne anwaltliche Vertretung. Erst vor dem Bundessozialgericht ist eine Vertretung vorgeschrieben.
Was muss im Ablehnungsbescheid meiner Krankenkasse zu meiner Brust-OP stehen?
Der Bescheid muss die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe der Entscheidung nennen und das Ergebnis eines eingeholten Gutachtens nachvollziehbar wiedergeben. Außerdem muss er Sie über Frist, Form und zuständige Stelle Ihres Widerspruchs belehren.
Kostet mich die Klage vor dem Sozialgericht gegen die Ablehnung meiner Brust-OP etwas?
Nein. Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für Versicherte kostenfrei. Eigene Kosten wie ein von Ihnen beauftragtes privates Gutachten tragen Sie allerdings selbst, wenn Sie sie nicht später erstattet bekommen.
Kann ich mir die Brust-OP selbst bezahlen und die Kosten später von der Kasse zurückfordern?
Ja, wenn die Kasse die Entscheidungsfrist ohne rechtzeitige Mitteilung eines triftigen Grundes versäumt hat. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Sie dann einen Anspruch auf Erstattung der selbst beschafften Leistung haben, sofern Sie gutgläubig gehandelt haben. Einen direkten Anspruch gegen die Kasse auf die Operation selbst haben Sie dadurch aber nicht.