Wann eine Brust-OP als nicht medizinisch notwendig gilt
Medizinisch nicht notwendig ist eine Brust-OP, wenn für die Krankenkasse keine Krankheit vorliegt: keine Funktionsstörung und keine Wirkung, die entstellend ist. Die Gerichte ziehen diese Grenze streng, eine kleine oder ungleiche Brust allein reicht nicht. Nach diesem Maßstab sind eine Brustvergrößerung aus reinem Wunsch, eine Straffung ohne Beschwerden und eine Verkleinerung ohne ärztlich festgestellte übermäßige Brustgröße gleichermaßen nicht notwendig. Meist steht dabei aber nur die Vergrößerung im Vordergrund.
Der Ratgeber zur Kostenübernahme einer Brustvergrößerung erklärt diesen Krankheitsbegriff und seine Ausnahmen ausführlich, etwa den Wiederaufbau nach Brustkrebs oder die Angleichung der gesunden Seite. Hier zählt nur die Folge: Jede dieser Operationen löst bei einer Komplikation dieselbe Regel aus.
Wie die Kasse von der Komplikation überhaupt erfährt
Die Krankenkasse erfährt von einer Komplikation meist nicht erst über Ihre eigenen Angaben, sondern über eine eigene Meldepflicht der Praxis oder Klinik. Gibt es Anhaltspunkte, dass eine Operation nicht medizinisch notwendig war, müssen Praxen und Krankenhäuser der Kasse die nötigen Daten mitteilen.
Diese Meldepflicht gilt unabhängig davon, wer die Komplikation behandelt. Suchen Sie wegen einer Nachblutung oder Infektion eine Notaufnahme auf, die nicht operiert hat, greift die Meldepflicht auch dort. Das gilt, sobald erkennbar ist, dass die Ursache eine Schönheitsoperation war. Diese Ausnahme von der ärztlichen Schweigepflicht steht ausdrücklich im Gesetz und beschränkt sich auf das, was für diese eine Prüfung nötig ist.
Welche Komplikationen nach einer Brust-OP häufig vorkommen
Die möglichen Komplikationen einer Brustoperation reichen von kleineren Wundheilungsstörungen bis zu seltenen, ernsten Erkrankungen. Ob die Kasse eine Behandlung übernimmt, hängt zunächst davon ab, ob die Komplikation selbst Krankheitswert hat. Ob Sie sich an den Kosten beteiligen müssen, ist eine zweite, davon getrennte Frage.
| Komplikation | Zahlt die Kasse bei Krankheitswert | Besonderheit |
|---|---|---|
| Wundheilungsstörung, Infektion | ja | meist gut behandelbar, oft ambulant |
| Nachblutung, Bluterguss | ja | kann eine zweite Operation nötig machen |
| Ausgeprägte Kapselverhärtung, in Befunden Kapselfibrose genannt, Schweregrad 3 oder 4 der sogenannten Baker-Klassifikation | ja | je fortgeschrittener der Befund, desto eher zahlt die Kasse |
| Riss im Implantat | ja, bei Krankheitswert | ein Riss ohne Beschwerden fällt oft erst bei einer Kontrolle auf |
| Gefühlsstörung an Brustwarze oder Haut | ja, wenn Behandlung nötig | oft vorübergehend, selten dauerhaft |
| Ein seltenes Lymphom an der Implantatkapsel, medizinisch BIA-ALCL genannt | ja, wie jede Krebserkrankung | seltene, aber ernste Diagnose |
| Sichtbarer Implantatrand, Wellenbildung, Unterschiede zwischen beiden Brüsten ohne Krankheitswert | nein | Leistung, die Sie wie die Erstoperation selbst zahlen |
Wie hoch Ihr Kostenanteil ausfällt
Wie hoch Ihr Anteil ausfällt, legt das Gesetz nicht genau fest. Es spricht nur von einer angemessenen Höhe und überlässt die Festsetzung der Kasse im Einzelfall. Der Begutachtungsleitfaden für plastische Eingriffe an der Brust weist Gutachterinnen und Gutachter ausdrücklich an, die Kasse darauf hinzuweisen, sobald die erste Operation ästhetisch war.
Weil es eine Ermessensentscheidung ist, muss der Bescheid erkennen lassen, von welchen Überlegungen die Kasse bei der Höhe ausgegangen ist. Ein Bescheid, der nur einen Betrag nennt, ohne die Gründe für gerade diese Höhe zu nennen, reicht dafür nicht aus.
Neben der Kostenbeteiligung darf die Kasse das Krankengeld für die Dauer der Behandlung ganz oder teilweise versagen oder bereits gezahltes zurückfordern. Wie diese Kürzung in der Praxis abläuft, zeigt der Ratgeber zur Krankschreibung nach einer Brust-OP; hier zählt nur: Kostenbeteiligung und Krankengeldkürzung sind zwei getrennte Folgen derselben Regel.
Was Sie gegen den Bescheid tun können
Ein Bescheid zur Kostenbeteiligung ist ein Verwaltungsakt, gegen den Sie sich wehren können, wenn Höhe oder Begründung nicht überzeugen. Das ist etwas anderes als eine Ablehnung Ihres Antrags auf eine Kassenleistung vor der Operation. Hier haben Sie die Behandlung der Komplikation bereits erhalten, es geht nur um die Höhe Ihrer Beteiligung. Wie Sie gegen eine Ablehnung vor der Operation vorgehen, zeigt der Ratgeber zum Widerspruch bei einer abgelehnten Brust-OP.
- Lesen Sie die Begründung des Bescheids. Nennt er, welche Überlegungen zur Höhe geführt haben, oder steht dort nur eine Zahl ohne Herleitung?
- Prüfen Sie, ob der Bescheid zwischen Kostenbeteiligung und Krankengeldkürzung unterscheidet. Beide Folgen brauchen eine eigene Begründung.
- Fordern Sie bei fehlender oder unklarer Begründung eine Erläuterung schriftlich an, bevor Sie Widerspruch einlegen.
- Legen Sie, wenn die Erläuterung nicht überzeugt, innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch bei der Kasse ein.
- Das Widerspruchsverfahren und eine anschließende Klage vor dem Sozialgericht sind für Sie als Versicherte kostenfrei.
War die ursprüngliche Brust-OP medizinisch notwendig, etwa ein Wiederaufbau oder eine Angleichung nach einer Erkrankung?
Die Behandlung der Komplikation ist Kassenleistung ohne Kostenbeteiligung, es gelten nur die üblichen Zuzahlungen.
Hat die Komplikation selbst Krankheitswert, also eine Funktionsstörung oder eine behandlungsbedürftige Erkrankung?
Die Kasse übernimmt die Behandlung, beteiligt Sie aber angemessen an den Kosten und kann das Krankengeld kürzen.
Es liegt keine Krankheit vor, etwa bei einer rein ästhetischen Unzufriedenheit ohne Befund. Die Korrektur zahlen Sie wie die Erstoperation selbst.
Wie Sie sich zusätzlich absichern können
Die Kasse darf Sie an den Kosten beteiligen, und eine private Krankenversicherung schließt eine nicht notwendige Operation von vornherein aus. Deshalb sichern manche Frauen das Risiko zusätzlich über eine private Folgekostenversicherung ab. Verbraucherschützer raten, ein solches Angebot vor der Operation genau zu lesen, nicht danach.
- Klären Sie, welche Komplikationen die Police konkret nennt, etwa eine Wundheilungsstörung, statt nur allgemein von Folgekosten zu sprechen.
- Prüfen Sie, ob ein unbefriedigendes ästhetisches Ergebnis versichert ist oder nur eine medizinisch behandlungsbedürftige Komplikation; beides wird in der Werbung oft vermischt.
- Klären Sie vor einer Operation im Ausland ausdrücklich, ob die Police das Land und die dortige Behandlung einschließt.
- Sprechen Sie vor der Operation mit einer unabhängigen Ärztin oder einem unabhängigen Arzt über mögliche Komplikationen und deren Kosten, um einschätzen zu können, ob sich eine Versicherung für Sie überhaupt lohnt.
Häufige Fragen
Muss die Klinik meine Krankenkasse informieren, wenn ich wegen einer Brust-OP-Komplikation behandelt werde?
Ja. Gibt es Anhaltspunkte, dass Ihre Brust-OP medizinisch nicht notwendig war, müssen die behandelnde Praxis und die Klinik der Krankenkasse die nötigen Daten mitteilen. Das gilt auch, wenn eine andere Praxis oder Klinik als die ursprünglich operierende die Komplikation behandelt.
Zahlt die Krankenkasse eine Behandlung, wenn bei mir ein seltenes Lymphom nach einem Brustimplantat auftritt?
Ja, ein solches Lymphom an der Implantatkapsel, medizinisch BIA-ALCL genannt, wird wie jede andere Krebserkrankung als Kassenleistung behandelt. War die ursprüngliche Operation aber medizinisch nicht notwendig, kann die Kasse Sie trotzdem angemessen an den Kosten beteiligen.
Wie hoch ist die Kostenbeteiligung, wenn die Krankenkasse eine Komplikation nach meiner Schönheits-OP behandelt?
Das Gesetz nennt keine feste Quote, sondern nur eine angemessene Höhe. Die Krankenkasse legt den Betrag im Einzelfall fest und muss die Überlegungen dafür im Bescheid nennen.
Kann ich gegen einen Bescheid zur Kostenbeteiligung nach meiner Brust-OP Widerspruch einlegen?
Ja, ein solcher Bescheid ist ein Verwaltungsakt. Sie können innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch einlegen, und das Verfahren vor der Kasse wie vor dem Sozialgericht ist für Sie als Versicherte kostenfrei.
Lohnt sich eine Folgekostenversicherung vor einer Schönheits-OP an der Brust?
Das hängt vom Umfang der Police ab. Verbraucherschützer raten, vor Abschluss genau zu klären, welche Komplikationen versichert sind und ob ein unbefriedigendes Ergebnis eingeschlossen ist. Klären Sie auch, ob eine Operation im Ausland mitversichert wäre, statt sich auf allgemeine Werbeaussagen zu verlassen.
Gilt die Kostenbeteiligung auch, wenn meine Brustverkleinerung medizinisch notwendig war?
Nein. Die Kostenbeteiligung greift nur, wenn die Erstoperation medizinisch nicht notwendig war. War Ihre Brustverkleinerung wegen einer ärztlich festgestellten übermäßigen Brustgröße eine Kassenleistung, tragen Sie bei einer späteren Komplikation nur die üblichen gesetzlichen Zuzahlungen.